Diligenciamiento de Historias Clínicas
Guías y normativas para el correcto diligenciamiento de la historia clínica.
La historia clínica es el documento médico-legal que contiene todos los datos relativos a la salud del paciente. Su correcto diligenciamiento es fundamental para la continuidad de la atención, la seguridad del paciente y la protección jurídica del profesional.
Documento médico-legal
La historia clínica es un documento con valor legal. Lo que no está escrito, no existe. Un registro incompleto o inadecuado puede tener consecuencias legales y afectar la calidad de la atención.
Principios del registro clínico
Integralidad
Documentar todos los aspectos relevantes de la atención.
Veracidad
Registrar información fidedigna y verificable.
Confidencialidad
Proteger la información del paciente.
Marco normativo
- Resolución 1995 de 1999 - Normas para el manejo de la historia clínica
- Ley 23 de 1981 - Ética médica (secreto profesional)
- Resolución 839 de 2017 - Historia clínica electrónica
- Ley 1581 de 2012 - Protección de datos personales
Objetivos de aprendizaje
Al completar este módulo serás capaz de:
- Diligenciar correctamente los componentes de la historia clínica
- Aplicar el formato SOAP en las notas de evolución
- Registrar adecuadamente consentimientos informados
- Cumplir con los requisitos legales del registro
- Proteger la confidencialidad de la información
Tiempo estimado
Este módulo tiene una duración aproximada de 1.5 horas, incluyendo los ejercicios prácticos.